Aanmelding Klant

Heeft u de applicatie van Pilotsafe nog niet en zou u graag klant worden? Meld u dan aan via onderstaande formulier.

Locatie gegevens (voor het logboek)

Locatie naam: *{{ errors.first("field_61") }}

Staat en huisnummer: *{{ errors.first("field_62") }}

Postcode *{{ errors.first("field_63") }}

Plaats: *{{ errors.first("field_64") }}

Naam gebruiker logboek *{{ errors.first("field_65") }}

Email gebruiker logboek: *{{ errors.first("field_66") }}

Disciplines / logboek

Disciplines ** meer dan 1 keuze geeft een meerprijs

Inbraak

Brandmeldsysteem

Ontruimingssysteem

Camera

Toegangscontrole

Sprinkler

CO/LPG

Organisatie gegevens (voor de facturatie)

Organisatie naam: *{{ errors.first("field_70") }}

Staat en huisnummer: *{{ errors.first("field_71") }}

Postcode: *{{ errors.first("field_72") }}

Plaats: *{{ errors.first("field_73") }}

Contactpersoon / organisatie *{{ errors.first("field_74") }}

Email administratie: *{{ errors.first("field_75") }}

Gebruiker inlog naam: *{{ errors.first("field_76") }}

Gebruiker inlog email *{{ errors.first("field_77") }}

Doormiddel van dit formulier te verzenden gaat u akkoord met de opdracht. Voor een prijs van 125,- per jaar. Prijs is exclusief BTW

Ik ga akkoord met de Privacyverklaring * {{ errors.first("privacy") }}